Осторожно, анорексия! как отличить нормальное похудение от расстройства психики

Симптомы нервной анорексии

В основе подростковой анорексии лежат нервные факторы. При этом девушки страдают чаще. Больные теряют от 15% до 40% массы тела. Подростки недовольны своим внешним видом и активно стараются изменить его, в первую очередь с помощью искусственно вызываемой рвоты, интенсивных занятий спортом, диет и применения слабительных средств. Во многих случаях поведение доходит до абсурдного — больной никогда не сидит, так как считает, что стоя теряет существенно больше энергии.

Важные изменения наблюдаются в психической сфере. На фоне отрицания собственного тела и критического снижения веса формируется отрицательный пищевой рефлекс, характеризующийся появлением рвоты даже при виде пищи. При этом страдающий ощущает тошноту в тех случаях, когда сам начинает осознавать необходимость восстановления питания.

Пищевое поведение при нервной анорексии имеет ряд характерных изменений:

  • на начальных стадиях возникает навязчивое желание похудеть, при этом вес колеблется в пределах нормы или даже снижен,
  • навязчивые идеи, сформированные вокруг похудения, приводят к сужению сферы интересов (больные начинают интересоваться диетами, спортом, считают потребляемые калории и теряют прежние хобби),
  • выраженный страх ожирения и набора лишнего веса,
  • трапезы имеют вид ритуалов: пациенты длительно сервируют стол, разрезают продукты на маленькие кусочки, а также тщательно пережевывают их,
  • наблюдаются немотивированные отказы от пищи (при прогрессировании патологии, они становятся связанными с отрицательным пищевым рефлексом),
  • больные избегают собраний и мероприятий на которых предполагается застолье или кофе-брейк.

Помимо изменений в пищевом поведении, характерно стремление к одиночеству и уменьшение контакта с окружающими людьми, в том числе с родственниками, друзьями и коллегами. При попытках указать больному на его неправильное восприятие собственного тела, у него возникает агрессия.

Нарушения пищевого поведения и недостаточное поступление питательных веществ приводят к физиологическим изменениям:

  • склонности к обморокам, а также частым головокружениям и общей слабости,
  • выпадению волос и их замены на пушковые волоски,
  • уменьшению массы тела на 15% и более по сравнению с возрастной нормой,
  • снижению либидо у мужчин и нарушения менструального цикла у женщин.

Нервная анорексия сопровождается психологическими изменениями личности – развитием апатичности и депрессии, снижением умственной работоспособности, нарушениями сна и эмоциональной лабильностью.

Важная особенность анорексии — отсутствие критики к собственному состоянию. Пациент не отмечает истощения и появления негативных симптомов со стороны внутренних органов. Разговор о похудении приводит к злости и агрессии. В связи с этим, при критическом истощении лечение проводится принудительно с госпитализацией. При это питание дается больному в виде парентеральных средств. Использование таблеток неэффективно и все лекарственные препараты применяют инъекционно.

Осложнения

Если вы отвергаете идею о том, что страдаете от расстройства и не обращаетесь за профессиональной помощью, анорексия может ухудшиться и привести к осложнениям. Некоторые из опасных последствий анорексии включают:

  • сердечно-сосудистые проблемы, такие как нерегулярное сердцебиение, пролапс митрального клапана или сердечная недостаточность;
  • дисбаланс уровня электролитов (низкий уровень калия, натрия и хлорида в крови);
  • снижение уровня артериального давления;
  • анемия или ослабление иммунной системы;
  • потеря мышечной массы;
  • проблемы с почками или кишечником;
  • повышенный риск переломов из-за остеопороза или потери костной массы;
  • снижение уровня тестостерона у мужчин;
  • нерегулярные менструации;
  • проблемы с нервами и мозгом, которые могут помешать концентрации и памяти и привести к судорогам.

Врачи предупреждают, что анорексия может также повлиять на психическое здоровье, и наличие этого расстройства пищевого поведения может увеличить вероятность следующий последствий:

  • суицидальных мыслей;
  • самоповреждений;
  • обсессивно-компульсивного расстройства;
  • депрессии;
  • тревожности;
  • расстройства личности;
  • алкоголизм и токсикомания.

Недоедание является еще одним основным побочным эффектом анорексии. Хотя правильные привычки питания могут помочь решить эту проблему, в некоторых случаях нанесенный себе ущерб не может быть устранен. Серьезное недоедание, вызванное анорексией, может вызвать вредные последствия для мозга, сердца и почек. Это также может быть опасно для жизни и привести к смерти по следующим причинам:

  • электролитный дисбаланс;
  • сердечно-сосудистые проблемы (в основном брадикардия, гипотония, аритмия, нарушения реполяризации или внезапная сердечная смерть);
  • гипогликемия (очень низкий уровень сахара в крови), которая может привести к внезапной смерти;
  • проблемы с желудком;
  • тяжелая гипофосфатемия, которая может привести к мышечной слабости и дисфункции бульбарной мышцы.

Диетологи рекомендуют

При анорексии рекомендуется придерживаться дробного питания (читайте – ). Под этим подразумевают 3 приема пищи основных и несколько дополнительных (небольшими порциями). Также диетологи советуют не нагружать организм высококалорийной пищей, продуктами, ведь на переваривание и усвоение уходит много времени.

Такие рекомендации помогают уменьшить рвотные позывы, избавиться от сбоев работы ЖКТ. Предпочтение отдают на первой стадии вегетарианской пище и жидким блюдам.

Повышение энергетической ценности продуктов в рационе проходит постепенно. Процесс длится до двух месяцев. Цель в этот период при помощи сбалансированного питания увеличивать вес от 0,5 кг до 1 кг в неделю. Суточное меню снабжает организм 23000 килокалориями, иногда норму повышают до 3000 килокалорий.

По его результатам врач сможет оценить ущерб, нанесенного расстройством пищевого поведения организму. На основе полученных данных подбирают рацион, который помогает выздороветь за счет нормализации веса.

Результат лечения будет эффективным при своевременной постановке диагноза. Очень часто пациенту требуется медицинская и психологическая помощь. Вылечить болезнь самостоятельно можно, но только в тесной связке с медиками. Диета должна сочетаться с психологической коррекцией и медикаментозным лечением.

Диагностика анорексии

Диагностическими критериями НА, согласно МКБ-10, являются:

  1. Снижение веса, а у детей — потеря прибавки в весе, который как минимум на 15% ниже нормального или ожидаемого для определенного возраста или антропометрических показателей.
  2. Снижение веса достигается посредством радикального отказа от еды или соблюдения диеты с недостаточным количеством калорий.
  3. Пациенты выражают недольство избыточной массой тела или отдельных его частей, имеется персеверация на тему полноты, еды, вследствие чего больные считают для себя нормальным очень низкий вес.
  4. Некоторые эндокринные нарушения в системе гипоталамо-гипофиз-половых гормонов, выражающиеся у женщин аменореей (за исключением маточных кровотечений при приеме пероральных контрацептивов), а у мужчин — потерей полового влечения и потенции.
  5. Отсутствие критериев А и Б нервной булимии (F50.2).

Согласно DSM-5: Feeding and Eating Disorders 307.1 (F50.01 or F50.02): Anorexia Nervosa

Симптомы:

  1. Ограничение потребления калорий, приводящее к значительно низкой массе тела в соответствии с возрастом, полом, уровнем физического развития. Недостаток веса определяется как вес, который является ниже минимально нормального, а для детей и подростков это вес, который ниже минимально ожидаемого.
  2. Интенсивный страх набрать вес, быть полным, упорное стремление похудеть даже при значительно низком весе.
  3. Наблюдается чрезмерное влияние веса и фигуры на самооценку или отсутствие осознания опасности столь низкой массы тела.

При частичной ремиссии: из вышеперечисленных симптомов симптом 1 не проявлялся в течение длительного периода, но 2 или 3 по-прежнему присутствуют.

При полной ремиссии: ни один из критериев не проявлялся в течение длительного периода времени.

Степень тяжести анорексии: начальный уровень опасности данного заболевания основывается, для взрослых, на текущих показателях индекса массы тела (ИМТ) (см. ниже), а для детей и подростков на ИМТ процентиля*. Приведенные ниже диапазоны являются данными Всемирной Организации Здравоохранения для анорексии у взрослых; для детей и подростков следует использовать соответствующие процентили ИМТ.

Уровень тяжести заболевания может быть повышен, чтобы отразить клинические симптомы, степень функциональной нетрудоспособности и потребность в наблюдении.

Начальный: ИМТ > 17 кг/м2

Умеренный: ИМТ 16-16.99 кг / м2

Тяжелый: ИМТ 15-15.99 кг / м2

Критический: ИМТ < 15 кг/м2

*Процентиль — мера, в которой процентное значение общих значений равно этой мере или меньше ее (например, 90% значений данных находятся ниже 90-го процентиля, а 10% значений данных находятся ниже 10-го процентиля).

Следует подчеркнуть, что аменорея была удалена из критериев DSM-5. Пациенты, которые «соответствуют» новым критериям, и у которых при этом продолжается менструация, добились схожих результатов с теми, кто «не соответствует».

Предварительные критерии, опубликованные в бета-версии МКБ-11, аналогичны таковым в DSM-5.

Лечение анорексии

Главными принципами лечения пациентов является комплексный и междисциплинарный подход для лечения соматических, диетологических и психологических последствий анорексии.

Основным методом немедикаментозного лечения для взрослых пациентов является психотерапия (когнитивная терапия, телесно-ориентированная терапия, поведенческая терапия и другие). Агедония должна быть целью лечения в начале терапии с помощью когнитивных поведенческих методов.

Транзакционно-аналитическое лечение

Амбивалентность всегда присутствует в работе с РПП при формировании терапевтического контакта. Потому что главный страх пациента состоит в том, что другие могут взять под контроль и заставить его стать толстым (и нелюбимым). Ребенок должен услышать, что мы будем работать вместе, чтобы помочь ему жить своей жизнью, а не пытаться выжить в условных сценарных рамках. Это должно быть темой на протяжении всей работы, за исключением случаев, когда вопросы безопасности имеют первостепенное значение. Пациент должен чувствовать, что его страдания и страх понимаются, и надежду, что все будет по-другому.

Применение глубокой стимуляции мозга

В первом исследовании по применению глубокой стимуляции мозга у больных НА (двусторонняя, 130 Гц, 5-7 V) увеличение ИМТ у трех из шести пациентов, которые сохранили свои улучшения ИМТ после девяти месяцев. Средний ИМТ у всех шести пациентов увеличился с 13,7 до 16,6 кг/м2. Эти результаты были подтверждены и расширены в рамках второго исследования, показывающего увеличение ИМТ от 13,8 до 17,3 кг/м2 через 12 месяцев после включающего в себя 14 пациентов. Депрессивная симптоматика также улучшается, о чем свидетельствует снижение ХАМД (шкала депрессии Гамильтона) и bdi (депрессии Бека), навязчивое поведение улучшилось, о чем свидетельствует снижение в Йель-Браун Обсессивно-Компульсивной шкале Score, симптомы РПП и ритуалы были снижены, а качество жизни увеличивается у трех из шести пациентов через шесть месяцев после операции. Улучшение симптомов РПП, навязчивого поведения и депрессивной симптоматики были подтверждены в последующем исследовании через двенадцать месяцев, используя те же анкеты. Кроме того, тревожность оценивалась и снижалась у четырех из шестнадцати пациентов. У двух из шести пациентов не имелось каких-либо серьезных побочных эффектов, в то время как у четырех пациентов, неблагоприятные последствия произошли (панкреатит, гипокалиемия, бред, гипофосфатемия, ухудшение настроения и припадков у одного больного). Авторы утверждают, что эти неблагоприятные побочные эффекты не были связаны с лечением. Эти данные показывают, что глубокая стимуляция мозга может быть подходящей терапией (для большинства пациентов переносимым способом), чтобы вызвать увеличение веса тела у больных с тяжелой НА. Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования, особенно с использованием контрольной группы, принимающей стимуляцию. 

Медикаментозное лечение

Несмотря на то, что пациенты, обратившиеся за помощью, проявляют отчетливую депрессивную симптоматику, антидепрессанты были признаны неэффективными для борьбы с ними. Так как они не являются проявлением самостоятельного депрессивного расстройства, а являются последствием острого недоедания и дефицитом лептина. При наборе веса симптомы депрессии уходят.

Психофармакологические средства для лечения НА включают атипичные антипсихотики и D-циклосерин.

Атипичные нейролептики

Согласно международным исследованиям, Оланзапин является наиболее перспективным препаратом для лечения пациентов с НА, поскольку в отношении увеличения веса он показал лучший результат по отношению к плацебо. Также антигистаминная активность может помочь пациентам с беспокойством и проблемами сна. В исследованиях проводилось лечение оланзапином 2,5 мг/сут и увеличение этой дозы медленно до 5 мг или 10 мг/сут. Эта доза упоминается в Британском национальном формуляре (BNF), но на верхней границе. Для людей с более медленным метаболизмом и женщин рекомендуется медленный график титрования (2,5 мг/сут первую неделю до максимума 10 мг/сут) и одинаковое приращение титрования в конце для улучшения безопасности пациентов.

Арипипразол — частичный агонист дофамина — также может быть эффективен при лечении НА. В обзоре диаграммы 75 пациентов с НА, получавших либо оланзапин, либо арипипразол, последний показал наибольшую эффективность в уменьшении озабоченности едой и сопровождающими ее ритуалами.

Это может быть один из препаратов, которые скорее стоит рекомендовать для поддержания нормального веса после восстановления или для повышения эффектов психотерапии.

Симптомы анорексии: изменения в питании

В начале заболевания пациент много читает о правильном питании и спорте. Часто девушки, особенно в подростковом возрасте, увлекаются различными диетами, многие из которых вредны для организма, но мало кого это останавливает. Вначале пациентка отказывается от определенных вредных продуктов — торты, конфеты, пирожные. Постепенно ограничения питания становятся все жестче: девушка перестает есть все сладости, потом — продукты с высоким содержанием жиров: масло, твердый сыр.

Список «разрешенных» продуктов уменьшается с каждым месяцем. В итоге рацион может уменьшиться до гречневой и овсяной каши, овощей и воды. При этом уменьшается и количество потребляемой еды. Часты и ограничения во времени приема пищи: популярный совет «не есть после шести» девушки воспринимают весьма серьезно, и не допускают нарушений этого правила, даже если не успели поужинать раньше. В самых тяжелых случаях девушки с анорексией начинают голодать по несколько дней

Важно отметить, что все симптомы нервной анорексии наступают не мгновенно, а растягиваются во времени на месяцы и годы. Ограничения в питании неуклонно нарастают, девушка не позволяет себе никаких послаблений, даже если вес уже давно вернулся в норму

Медикаментозные методы лечения анорексии

Очень важно на этапе лечения данного заболевания не только избавиться от внутренних психологических причин его возникновения, но также и восстановить нормальный вес, нормализовать питание, а также насытить организм различными полезными веществами. Необходимо также озаботиться восстановлением разрушенных болезнью внутренних органов и систем, которое характерно для поздних стадий анорексии

Во всех этих случаях применяется лечение с использованием различных медикаментозных препаратов

Необходимо также озаботиться восстановлением разрушенных болезнью внутренних органов и систем, которое характерно для поздних стадий анорексии. Во всех этих случаях применяется лечение с использованием различных медикаментозных препаратов.

В условиях стационара зачастую для восстановления водно-электролитного баланса организма применяют капельницы. В домашних условиях различные лекарственные средства, содержащие витамины и полезные макро- и микроэлементы. Часто это витамины группы В, особенно В12, аскорбиновая кислота, а также препараты содержащие калий, кальций и железо.

Обычно для лечения такого тяжелого психического расстройства прописывают антидепрессанты и нейролептики, а также седативные и антигистаминные средства.

Часто при терапии анорексии назначают препараты, которые улучшают аппетит, способствуют восстановлению и нормализации обмена веществ и массы тела.

Из антигистаминных средств обычно прописывают ципрогептадин, которые стимулирует аппетит. Также лекарства от анорексии, которые влияют на повышение аппетита, являются френолон, элениум и другие.

Прием антидепрессантов и нейролептиков поможет избавиться от депрессивных состояний, зачастую сопровождающих данное заболевание. Но они тоже должны применяться в комплексной терапии, предусматривающей консультации с психологом и психотерапевтом. В списке запрещенных антидепрессантов находится флуоксетин – препарат, который многие пациенты применяют для снижения аппетита, провоцируя тем самым развитие и прогрессирование анорексии.

Диагностика

Часто не пациенты обращаются к специалистам, а их родственники. Когда это происходит, симптомы патологии очевидны. Как определяют специалисты анорексию у мужчин?

  • 25% потеря веса, по сравнению с постоянными показателями;
  • не появляется аппетит, так как изменилось восприятие еды;
  • рвота после приема пищи;
  • желание больше сбрасывать вес;
  • человек неадекватно оценивает свое состояние;
  • изменения показателей крови;
  • истончение волос.

Лечение

Лечить мужчину при таком отклонении необходимо сразу же после диагностики, чтобы не допустить летального исхода. Анорексия полностью изменяет осознание человеком себя, что приводит к шизофрении. К сожалению, это заболевание не подлежит лечению, возникают моменты обострения.

Меню диеты

Для скорейшего восстановления организму больного требуется достаточное поступление полезных калорийных продуктов. Ниже приведены примеры для завтрака, перекуса, обеда и ужина.

Завтрак:

  • кофе со сливками, вареный яйца или яичный омлет;
  • сладкий чай, овсяное печенье, гречневая (рисовая) каша на молоке;
  • ягодный компот, творожная запеканка с сухофруктами (орехами);
  • зеленый чай, овсяной (льняной) кисель;
  • какао с молоком, горячий бутерброд с сыром, ветчиной, маслом, свежими овощами и зеленью.

Обед и ужин:

  • овощное пюре, куриный бульон;
  • овощной салат с оливковым маслом, суп с мясом и овощами;
  • хлеб, мясные котлеты или рыбные, приготовленные на пару, овощное рагу;
  • вареная или запеченная рыба, картофельное пюре с маслом и небольшим количеством молока;
  • свиной стейк, запеченный в духовке, куриное или индюшиное мясо, гречневая каша.

По желанию вечером можно есть детские смеси, способствующие набору веса и не наносящие вреда здоровью.

Перекусы:

  • семечки;
  • сдоба;
  • соки из овощей, разбавленные водой в соотношении 1 к 1;
  • фруктовые и ягодные пюре, приготовленные из свежих плодов;
  • орехи;
  • кексы;
  • творожно-фруктовый коктейль;
  • отвары из растений, стимулирующих аппетит;
  • ряженка, кефир, йогурт;
  • сухофрукты;
  • печенье.

Различные виды терапии при анорексии

Наиболее популярным и эффективным методом при лечении данного заболевания является когнитивно-поведенческая терапия. Ее целью является замена искаженных и отрицательных убеждений на реальные и положительные мысли. Данный метод лечения помогает победить свои страхи и поставить новые цели в жизни.

К другим видам терапии можно отнести:

  1. Семейную терапию, которая направлена в первую очередь на помощь родителям и близким людям больного человека в осознании всей серьезности проблемы и нахождение способов ее преодоления, а также оказание поддержки пациенту на пути к выздоровлению.
  2. Метод Модсли – один из разновидностей семейной терапии, подходящий прежде всего для терапии подростков и молодежи, заключающийся в полном контроле родителями нормального восстановительного питания пациента.
  3. Гипноз, способствующий избавлению от депрессии и стресса, возврату к полноценному питанию, повышению собственной самооценки и положительному отношению к самому себе.

Лечение анорексии

Как же ее лечат? С помощью психотерапии — поведенческой, семейной и когнитивной. Когнитивная психотерапия борется с тем, что больной ощущает себя толстым, придает личности ценность, убирает негативные мысли. Врачи также придерживаются методов, направленных на увеличение массы тела больного. Больной в это время ведет постоянный мониторинг — «пищевой дневник»: сколько съел, когда, что именно.

Больному прописывается специальная диета, в которой отсутствует тяжелая, жирная пища, зато очень много блюд в жидкой форме. В тяжелых случаях больного кормят через трубку. Интенсивная терапия способна увеличить вес больного на 5-6 кг за 3 недели. Естественно, больные находятся под постоянным контролем медработников во избежание попыток вызвать рвоту.

Часто для лечения анорексии используется гипноз. Он эффективен в случаях, если пациент болен шизофренией в комплексе с анорексией.

Анорексию можно лечить и в домашних условиях. Если больной — это вы, то действовать нужно следующим образом:

Сначала определите для себя, что да, вы больны анорексией. Поставьте для себя цель — выздороветь и добиться позитивных изменений. Что нужно предпринять:

  • начать принимать витаминные комплексы;
  • пить травяные сборы, вызывающие аппетит;
  • соблюдать полезную высококалорийную диету;
  • освоить методики медитации, расслабления, самовнушения;
  • начать заниматься спортом.

Для восстановления обмена веществ следует начать принимать фолиевую кислоту, витамин B12, цинк, калий. Если у вас остановились месячные, чтобы вновь запустить этот процесс, пейте железо и магний. От остеопороза, который часто встречается у больных анорексией, принимайте кальций и витамин D. Чтобы набрать вес, можно рекомендовать выпивать по 200 мл детской молочной смеси утром и вечером.

Какие травяные сборы помогают вызвать аппетит? Ищите в аптеках сборы полыни, зверобоя, мятный чай. Есть и продукты, повышающие аппетит — это белый хлеб, шоколад, рис (продукты с быстрыми углеводами), орехи, яблоки, укроп.

Нужно сесть на щадящую высококалорийную диету. Учтите, что калорийность диеты должна расти постепенно. Пейте не менее 2 л жидкости в день, употребляйте все макронутриенты — белки, жиры и углеводы. Питание должно состоять из молочных продуктов, фруктов, рыбы, мяса, овощей. Так как кофе угнетает аппетит, лучше на какое-то время от него отказаться.

При возникновении навязчивых мыслей, связанных с едой, сделайте 3 глубоких вдоха и выдоха, представьте себе красивый пейзаж, нежную мелодию, пение птиц. Чтобы успокоиться и снова стать хозяином своих мыслей, попробуйте визуализацию. Внушайте себе, что вы красивы вне зависимости от веса. Повторяйте про себя: «Я красивый, уверенный в себе человек, я люблю себя и свое тело».

Спорт хорош не только как способ поддерживать свое тело в тонусе, но и как здоровый способ отвлечься. Людям с расстройством пищевого поведения специалисты рекомендуют заниматься спортом не менее 3 раз в неделю.

Осложнения анорексии

Нервная анорексия имеет один из самых высоких показателей смертности в сравнении с другими проблемами психического здоровья; причины смерти: голод, сердечная недостаточность и самоубийство.

Хочется отметить, что НА выходит из разряда исключительно психиатрической патологии, так как заболевание сопровождается большим набором соматических нарушений и осложнений, что заметно ухудшает качество жизни пациентов и увеличивает риск смертельного исхода.

К основным соматическим осложнениям относятся:

1. Эндокринные нарушения:

  • гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система (гиперсекреция кортизола);
  • гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система (синдром низкого уровня Т3);
  • гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы (низкий уровень половых гормонов).

2. Метаболические нарушения при нервной анорексии:

  • дистрофия миокарда;
  • изменения почечного клиренса;
  • атрофия секреторных клеток желудочно-кишечного тракта;
  • остеопороз;
  • аритмии;
  • нарушения электролитного обмена и т. д.

Это важно, потому что терапевт должен иметь отношения с врачом соматического профиля пациента, и это предполагает наличие трехстороннего психотерапевтичекого контракта. Что подчеркивает актуальность данной проблемы для клинической практики, поднимает вопрос важности качественного взаимодействия специалистов из разных областей медицинских знаний

В заключение

Такое заболевание как анорексия требует длительного и серьезного лечения. Наиболее эффективным в этом случае будет комплексная терапия с применением психотерапевтических, медикаментозных и народных методов лечения, а также диетического питания. Профилактика заболевания сводится к предотвращению возможных рецидивов и постоянному контролю за переболевшим пациентом.

Источники
  1. Бауэр М. и др. Психиатрия, психосоматика, психотерапия. – М.: АЛЕТЕЙА, 2011. – 456 с.

Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru

Автор статьи:

Извозчикова Нина Владиславовна

Специальность: инфекционист, гастроэнтеролог, пульмонолог.

Общий стаж: 35 лет.

Образование: 1975-1982, 1ММИ, сан-гиг, высшая квалификация, врач-инфекционист.

Ученая степень: врач высшей категории, кандидат медицинских наук.

Повышение квалификации:

  1. Инфекционные болезни.
  2. Паразитарные заболевания.
  3. Неотложные состояния.
  4. ВИЧ.

Другие статьи автора

Будем признательны, если воспользуетесь кнопочками:

Оцените статью
Рейтинг автора
5
Материал подготовил
Андрей Измаилов
Наш эксперт
Написано статей
116
Добавить комментарий